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发文机关: 秒速牛牛官方平台 发文日期: 2018-11-15
名称: 冷水滩区江御大厦在建项目“5.24”坠楼事故调查报告
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冷水滩区江御大厦在建项目“5.24”坠楼事故调查报告
2018-11-15           来源: 431100031/2018-05818 【字体:   打印

2018524日上午915分左右,冷水滩区曲河街道江御大厦在建项目在施工过程中发生一起施工人员坠楼事故,造成一人死亡,直接经济损失228.56万元(不含事故罚款)。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,529日,市政府成立了由市安委办副主任、市安监局总工程师刘勇任组长,市纪委监察委、市安监局、市公安局、市总工会、市住建局以及冷水滩区人民政府有关负责同志为成员的冷水滩江御大厦“5.24”坠楼事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,于65日至816日通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证、综合分析等,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施建议。

事故调查组调查认定,冷水滩区江御大厦在建项目“5.24”坠楼事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)项目工程基本情况

江御大厦项目建设地址位于冷水滩区曲河街道办事处桐木井路与进贤路交汇处。项目建设单位:永州市众越房地产开发有限公司,施工单位:永州市正中工程有限公司,监理单位:广东广信建筑工程监理有限公司,设计单位:怀化市建筑设计研究院,勘察单位:湖南核工业建设有限公司。

该项目于20141117日取得《国有土使用证》,于20141114日取得《建设用地规划许可证》,于20151016日办理了《建设工程规划许可证》,规划审批为1栋地下1层、地上20层框剪结构建筑,地下建筑面积为2466.16M2,地上建筑面积为16373.22M2,总建筑面积为18839.38M2

该项目于201777日办理了质量监督、安全监督手续;于20179月正式开工建设;20171130日办理了《临时施工许可证》编号:432902201711290101,许可证有效期20171129日至2018228日。

该项目至事故发生时,已建至地下1层、地上11层,实测已建地下建筑面积为2463.77M2,地上建筑面积约8840M2,已建总建筑面积约11306M2

经查:1、永州市众越房地产开发有限公司于江御大厦项目《临时施工许可证》2018228日到期前向市住建局递交了施工许可证延期报告。因报建项目的缴费问题,至事故发生时江御大厦项目仍未取得《施工许可证》。

2201832日,市住建局规划执法支队对该项目临时施工许可证过期行为下达了执法文书,32日至326日,该项目处于被责令停工状态。326日市住建局质安站同意了江御大厦项目的复工申请报告,复工以来至“5.24”事故发生时一直处于正常施工状态,修建了7层。

(二)建设单位基本情况

永州众越房地产开发有限公司(以下简称众越公司),公司法人代表何秋良,成立日期2014915日,统一社会信用代码:91431100396969490W,公司住所:永州市冷水滩区河东双洲路221号,经营范围:房地产开发、经营;物业管理;房屋租赁;商业项目投资、开发;建筑材料(不含硅硐胶)销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

经查:众越公司由许国祥、何秋良等5名股东共同出资成立,何秋良担任公司法人代表;许国祥担任总经理,负责工程建设、财务等全盘工作,是安全生产第一责任人。公司制定了安全生产管理制度,成立了安全生产管理小组,由许国祥负责,其余4个股东是管理小组成员。但公司没有组织架构、也没有具体的分工。

(三)施工单位基本情况

永州市正中工程有限公司(以下简称正中公司),法人代表唐德耀,注册资本2000万元,成立日期20010727日,统一社会信用代码:91431100740623967P,公司住所:湖南永州市冷水滩区翠竹路,经营范围:房屋施工总承包;公路工程施工总承包;市政公用工程及绿化工程;装饰装璜;土石方工程;仿古建筑工程专业承包;设备租赁;通信设施租赁;招投标代理;建筑劳务承包及分包。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

正中公司于201659日取得了湖南省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》,法定代表人:唐德耀,证书编号:D243032203,有效期:至202159日,资质类别及等级:建筑工程施工总承包贰级。

正中公司于20111212日取得了湖南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》,编号:(湘)JZ安许证字[2007]000207-014),主要负责人:唐德耀,许可范围:建筑施工,有效期:20111212日至2014130日。2014313日湖南省住房和城乡建设厅准予该企业安全生产许可证有效期延期,自2014313日至2015130日;2015515日湖南省住房和城乡建设厅准予该企业安全生产许可证有效期延期,自2015515日至2018130日。

201716日正中公司与众越公司签订了《江御大厦建筑施工合同》,计划工期自201716日至20181231日止,总建筑面积18839.38平方米,合同总价1397.6万余元。201733日到永州市建设工程造价管理站进行建设工程施工合同备案。

201612月,众越公司(甲方)与正中公司(乙方)签订了《房屋建筑施工现场管理服务合同》,约定:本工程从2017年元月1日起为计算服务期,乙方配合甲方按照湖南省住房和城乡建设厅(201557号文件配备项目经理和关键岗位人员有关证件和押证信息。约定:甲方需要乙方岗位人员来工地放线、验基验槽,分项分部工程验收,基础、主体现场检测,阶段性验收,竣工验收和省市来工地督查,甲方应付有关上岗人员工资和差旅费每人每次200元,项目经理400元。约定:现场管理服务费以单方包干价15/M2乘以施工面积为总承包服务费总和,服务费只开收据或提供工资表。约定该项工程施工许可证到位后甲方对乙方押证费、投标报建发生费、人工工资等预支乙方伍万元,以后按照每个季度支取服务费一次。约定:甲方购买的社保费用能返回乙方企业部分,乙方再返还归甲方,若要乙方协助办理人员的工资及差旅费等必要的开支由甲方支付。约定:甲方应处理好规划与建筑有关事宜,尽可能避免乙方不当责任,若有发生行政处罚和不良行为记录所发生的费用和责任由甲方承担损失。

正中公司任命张国泰为江御大厦建设项目经理,周显春为技术负责人,唐海波、陶然俊为施工员,唐高风、刘红云为安全员。

张国泰,男,62岁,身份证号:4329011956022620332008年取得了湖南省建设厅颁发的二级建造师资格,证书编号:00004079,执业印章号:湘2430008040792009416日经湖南省建设厅批准变更注册记录,聘用企业:永州市正中工程有限公司。

唐高风,男,31岁,身份证号:4311021987042462322016年取得了安全员资格证书,编号:43162020017413

经查:1、正中公司的《安全生产许可证》于2018130日到期,至“5.24”事故发生时,该公司仍没有取得《安全生产许可证》。

22018531日永州市住建局建筑业管理科出具了加盖科室公章的证明:“兹有永州市正中工程有限公司安全生产许可证(湘)JZ安许证字[2007]000207的延期资料,现正在省厅办理中(有效期2018531日至2018831日),”。经永州市住建局建筑业管理科主要负责人核实,该份证明不是永州市住建局建筑业管理科出具的,属于伪造。

3、众越公司与正中公司非法签订《房屋建筑施工现场管理服务合同》。

4江御大厦工程项目经理张国泰不具备相应资格。在全国建筑市场监管公共服务平台查询,张国泰取得的证书编号:00004079,注册编号:湘243000804079的二级建造师证书系二级临时注册建造师,有效期:2011416日。根据《住房城乡建设部办公厅关于做好取得建造师临时执业证书人员有关管理工作的通知》(建办市[2013]7号)第三条规定:自2013228日(含)起,各级住房城乡建设主管部门不再将取得建造师临时执业证书的人员作为建筑业企业资质管理认可的注册建造师。

5、安全员长期未到岗。根据湘建建(2015)57号文件规定,江御大厦需要配备2名安全员,正中公司给江御大厦项目部配备了2名安全员唐高风和刘红云,但是刘红云自2018年以来一直没有到岗。524日事故发生当天安全员缺位,唐高风在3楼,未在施工现场11层楼面履职。

6、外架搭设施工没有编制专项施工方案,未按照规定进行规范施工。

7、未遵守停工指令,市规划执法支队给江御大厦下达了停工指令和限期改正通知,但江御大厦项目既没有在限期改正时间内取得《施工许可证》,也没有遵守停工的指令,在市规划执法支队32日下达停工指令,直到524日事故发生当天,江御大厦修建了7层。

(四)监理单位基本情况

广东广信建筑工程监理有限公司(以下简称广信公司),法人代表杨正科,统一社会信用代码:91440000231120907W。成立日期:199588日,住所:广东省广州市番禺区洛浦街迎宾路140-214号广州五洲城国际建材中心市场H2区五层A506,经营范围:建设工程监理及咨询服务;工程招标代理(以上项目按本公司有效资质证书经营)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。广信公司于2017623日取得了住建部颁发的《工程监理资质证书》,证书编号:E144011307,有效期至2019623日,资质等级:房屋建筑工程监理甲级。

20161216日广信公司与众越公司签订了《建设工程委托监理合同》,监理期限自201711日至20181231日止,合同金额22.92万元。201733日到永州市建设工程造价管理站进行监理合同备案。

201768日,广信公司下达了任命书,任命陈磊为江御大厦工程总监理工程师,唐俊雄为江御大厦项目土建专业监理工程师,张泽波为江御大厦工程监理员。

陈磊,男,身份证号:510106770319381,取得了住建部颁发的《注册监理工程师》证书,注册证书编号:00294864,注册号:44009321

经查:

1、总监陈磊履行总监职责不到位。陈磊每周去江御大厦项目工地12次,未按照规定定期组织召开监理例会,而是由专监唐俊雄代为主持召开,陈磊只是偶尔参加一次。

2、未采取有效措施督促建设方办理施工许可证。2018324日,广信公司因江御大厦《临时施工许可证到期》,给建设单位下发过整改通知,但是并没有要求工程停工,也没有采取有效措施督促建设方办理临时施工许可证延期或办理施工许可证。

3、现场监理人员缺岗。监理工程师张泽波在524日事故发生当天未在现场进行监理,其当天上午830分到达江御大厦项目工地,到了之后去外面买了个早餐在项目部里吃,一直到事故发生时都未到11层楼面施工部位进行现场监理,工作严重失职。

(五)设计单位基本情况

怀化市建筑设计研究院,法人代表:杨煊,成立日期:19941012日,住所:怀化市鹤城区迎丰中路160号,经营范围:建筑行业(建筑工程)甲级(按资质证书核定的具体经营范围经营,有效期至2021617日止);工程勘察专业类(岩土工程)乙级(有效期至2020423日止)。

经查:怀化市建筑设计研究院于2015611日与众越公司签订了《设计合同》。

(六)勘察单位基本情况

湖南中核岩土工程有限责任公司永州分公司,负责人:郑有才,成立日期20160630日,营业场所:湖南省永州市冷水滩区翠苑商贸街68号,经营范围:岩土工程勘察服务、设计服务、勘察综合评定服务;凿井;工程地球物理勘探服务;桩基检测服务;建设工程检测;基坑监测服务;测绘服务;地质灾害治理工程勘查;地质灾害治理工程设计;地质灾害治理工程施工;地质灾害治理服务;工程施工总承包;地基与基础工程专业承包;建筑劳务分包。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

经查:湖南中核岩土工程有限责任公司永州分公司于20161125日与众越公司签订了《建设工程勘察合同》。

(七)架子工施工队伍基本情况

江御大厦架子工施工队伍班组长唐华,作业人数不固定,施工人员周芳满(死者)、易振兴等人系唐华临时聘请,基本上是熟人介绍。唐华在作业前给架子工人发放了安全帽、安全绳,做了基本的安全教育,要求作业人员作业时戴好安全帽、系好安全绳,不能穿拖鞋作业。

经查:1、架子工人班组长唐华,不具备劳务承包资质,其本人持有的《高处作业证》,因未在规定时间内进行复审而失效。

2、唐华聘请的周芳满(死者)、易振兴均未取得有效《高处作业证》,其来上班时出示的《高处作业证》无法查实。

3、工人违规作业。周芳满(死者)在进行高处作业时图方便省事,未按规定系好安全绳。

(八)相关部门履行职责情况

1.永州市质安站履职情况

永州市质安站为永州市住房和城乡规划局的二级单位,负责中心城市范围内的房屋建筑工程及市政基础设施工程的质量安全监督,监督工作实体质量安全及建设各方责任主体(建设、勘察、设计、施工、监理、检测机构等)的质量和安全行为,负责中心城市建筑工地安全生产标准化考评。

201777日江御大厦项目向市质安站申请质量、安全监督,市质安站受监通过。市质安站安排质量监督科负责江御大厦项目的质量与安全监督,具体由副科长陈伟与监督员卿洪玉二人组成监督小组负责江御大厦项目的具体监管工作,陈伟担任监督组长兼质量监督工程师,吴斌担任安全监督工程师。

经查:一是江御大厦监督人员缺位。2018312日起,市质安站安排陈伟去东安县大庙口镇开展精准扶贫工作,导致江御大厦监督小组只有卿洪玉一人。陈伟专职扶贫后,科长冯兵兵没有安排专人接替陈伟的监督工作,有时候安排李荣(李荣没有取得质量监督员与安全监督员资格证)协助卿洪玉对江御大厦履行监督工作,有时候自己陪同卿洪玉去江御大厦监督,有时候陈伟从扶贫点回来后与卿洪玉去江御大厦监督。

二是开工安全生产条件审查流于形式。根据职责分工,市质安站质量监督科负责河东片区在建项目的质量安全监督工作。质量监督科陈伟、冯兵兵和分管领导李华陵对江御大厦项目开工安全生产条件审查把关不严,未能发现张国泰不具备担任项目经理的资格、未能发现江御大厦项目众越公司与正中公司签订的《房屋建筑施工现场管理服务合同》。

三是日常监管不到位。市质安站在江御大厦项目派驻了质量安全监督小组,对江御大厦项目日常监管流于形式,在江御大厦项目未办理临时施工许可证延期或办理施工许可证被市规划支队冷水滩大队责令停工的情况下,于326日违规同意江御大厦项目复工建设,且未按省住建厅要求每月抽查时查看江御大厦项目的施工许可证;同时,对江御大厦项目存在无资质承揽业务行为查处不到位,对无特种作业许可证人员上岗查处不到位。

2曲河街道办事处相关人员工作情况

根据属地管理原则,曲河街道办事处制定了《曲河街道领导安全生产工作责任清单》,明确了每位领导的安全生产责任。根据责任分工安排,城建项目组主要履行有征地拆迁项目的,征地拆迁工作,以及落实区里的城镇提质会战和征地拆迁会战相关职责;没有征地拆迁但是区里重点财源项目的,安排了班子成员联系1-3个项目;其它没有班子成员联系的在建项目,由安全生产组负责项目的安全生产督促检查,江御大厦项目是安全生产组的监管范围。

经查:阳爱萍是安全生产组的分管领导,负责江御大厦项目的安全监管工作。未组织安排人员去江御大厦项目巡查检查,致使江御大厦非法建设的行为漏管失控。在安全生产方面虽然印发了一些文件,但是基本上是应付上级检查,工作未落到实处。市安委办201712月开展的交通建设消防领域三大行动,曲河街道直到20187月才制定工作方案、准备资料。全市开展打非治违百日行动期间,曲河街道制定了工作方案,但是没有安排组织人员去江御大厦巡查检查。

二、事故发生经过及现场应急处置情况

(一)事故发生经过

2018524日上午7点左右,江御大厦项目架子工班组长唐华安排周芳满、周际军、陈文军、雷巨林、易振兴等5人去11层楼顶搭建外墙脚手架。920分左右,没系安全绳的周芳在11层楼面接外架立杆的时候,拿起一根6米的外架钢管准备插到接头里面,因没有插进去,身体失去平衡跌到三层转换层平台,当场昏迷不醒。

(二)事故现场应急处置情况

事故发生后,江御大厦项目架子工班组长唐华等人迅速赶到事故现场,及时呼叫120,医生赶到现场,周芳满经抢救无效死亡。

(三)善后处理情况

事故发生后,冷水滩区曲河街道办事处成立了善后工作组,督促建设单位与周芳满家属进行协商。525日,建设单位与死者家属达成赔偿协议,死者已妥善安葬,目前,社会大局稳定。

三、事故发生原因

(一)直接原因

1、作业人员无证操作。周芳满没有取得高处作业证。

2、安全防护措施不到位。周芳满高处施工作业时,未按要求系安全绳。

(二)间接原因

1、众越公司履行建设单位主体责任不到位。一是未依法办理并取得《施工许可证》,非法与施工单位签订《房屋建筑施工现场管理服务合同》;二是没有认真履行建设单位安全管理责任。没有设立专职的安全管理负责人,对广信监理公司的工作没有进行有效监管。

2、正中公司履行施工单位主体责任不到位。一是未依法取得《安全生产许可证》,该公司的《安全生产许可证》于2018130日到期后,未取得新的续期许可;二是非法与建设单位签订《房屋建筑施工现场管理服务合同》;三是安排不具备相应资格的人员担任江御大厦项目经理;四是安全员长期未到岗,致使江御大厦项目长期只有一名安全员在岗;五是人员教育培训不到位。管理人员、施工人员安全意识淡薄,没有对施工人员进行安全生产教育培训,仅对施工人员作业前口头讲注意安全,没有进行专业的安全知识教育。六是安全隐患发现整改不到位。未有效督促施工人员按规定佩戴使用安全防护用品;七是未遵守市规划执法支队下达的停工指令。

3、广信公司履行监理单位主体责任不到位。一是未有效督促建设单位办理《施工许可证》;二是对架子工的人员资质没有进行审查,没有对脚手架专项施工方案进行审查;三是现场安全监理缺位。在事发时,总监和现场监理不到位;四是总监履职不到位,长期不按规定组织召开并参加监理例会。

4、住建部门监管责任落实不到位。一是履行监管职责不到位。市质安站对江御大厦建设单位、施工单位、监理单位存在主体责任落实不到位问题,没有及时查处,违法同意江御大厦项目复工;二是非法违法建设行为查处不到位。市质安站对江御大厦未取得施工许可证擅自施工的非法施工行为没有采取有效措施制止并进行及时有效查处。

5、街道办事处属地管理责任落实不到位。曲河街道办事处未认真履行安全生产属地管理责任,未组织安排人员去江御大厦项目开展巡查检查,存在安全生产工作流于形式等问题。

四、事故责任分析及处理建议

(一)建议给予政纪处分人员

卿洪玉,男,中共党员,市质安站质量监督科江御大厦项目直接监督人员,对江御大厦项目开工前安全生产条件审查把关不严,对江御大厦项目日常巡查监管不力,对事故负有监管不力的直接责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条(五)项之规定,建议由市纪委驻市住建局纪检监察组给予其行政警告处分。

(二)建议给予诫勉谈话处理人员

1、冯兵兵,男,中共党员,市质安站质量监督科科长,负责科室全盘工作,对江御大厦建设项目监督小组工作督促指导不力,陈伟离岗后,没有安排专人接替陈伟的监督工作,开工前安全生产条件审查把关不严,对事故负有监管不力的主要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十八条之规定,建议由市纪委驻市住建局纪检监察组给予其诫勉谈话处理。

2、阳爱萍,女,中共党员,冷水滩区曲河街道办事处副主任,负责联系江御大厦项目安全监管工作,未组织安排人员去江御大厦项目巡查检查,致使江御大厦非法建设的行为漏管失控,对事故负有监管不力的直接责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十八条之规定,建议由冷水滩区纪委给予其诫勉谈话处理。

(三)建议给予提醒谈话处理人员

李华陵,男,中共党员,市质安站副站长,分管质量监督科,对江御大厦项目开工安全生产条件审查把关不严,未有效督促指导冷水滩河东片区建设工程的质量与安全生产工作,建议由永州市住建局党组对其进行提醒谈话。

(四)建议给予行政处罚的单位

1、永州市众越房地产开发有限公司,项目建设单位。未依法履行安全生产主体责任,非法与正中公司签订《房屋建筑施工现场管理服务合同》,对该起事故负有责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由永州市安监局依法给予行政处罚,由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

2、永州市正中工程有限公司,项目施工单位。未取得《安全生产许可证》非法从事建设活动、安排没有相应资格的人员担任项目经理、安全员长期缺岗、现场施工安全管理混乱。违反了《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定,对事故负有施工主体责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由永州市安监局依法给予其行政处罚,由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

3、广东广信建筑工程监理有限公司,项目监理单位。没有认真履行监理职责,对施工单位存在诸多问题未没有发现并报告,违反了《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定,对事故负有监理主体责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由永州市安监局依法给予行政处罚,由建设行政管理部门依法给予其资格罚。

(五)建议给予行政处罚的个人

1、许国祥,永州市众越房地产开发有限公司总经理,负责公司全盘工作,作为公司安全生产第一责任人,未认真履行安全生产主要负责人的责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由市安监局依法依规对其进行行政处罚。

2、唐德耀,永州市正中工程有限公司法人代表,未认真履行企业主要负责人的职责,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由市安监局依法依规对其进行行政处罚。

3、陈德新,广东广信建筑工程监理有限公司法人代表,未认真履行企业主要负责人的职责,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,建议由市安监局依法依规对其进行行政处罚。

(六)建议给予资格罚的个人

1、唐高风,男,江御大厦项目安全员,未认真履行安全员职责,未认真查阅特殊岗位人员的资格证书,对架子工作业时没系安全绳行为查处不到位,对事故的发生负有重要责任,建议由建设行政管理部门依法给予相应资格罚。

2、陈磊,男,江御大厦项目总监,未认真履行总监职责,未定期主持召开工地例会,未采取有效措施督促建设单位办理《施工许可证》,对事故的发生负有重要责任,建议由建设行政管理部门依法给予相应资格罚。

(七)建议责令作出检查的单位

1、市住建局向永州市政府作出深刻检查。

2、市质安站向市住建局作出深刻检查。

3、责成曲河街道办事处向冷水滩区政府作出深刻检查。

五、事故防范及整改措施建议

(一)各生产经营单位要认真汲取事故教训,进一步落实安全生产主体责任,严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准,加大安全投入,做好必要的安全防护措施,加强安全教育培训,做到安全知识应知应会,加强现场安全管理,做到安全管理不缺岗不漏岗。

(二)永州市住建局要认真履行行业监管责任,扎实开展建筑领域内专项整治,依法依规打击各类非法违法行为。要明确下属单位的工作职责,建立建筑领域非法违法行为查处信息通报制度,市规划执法支队和市质安站发现查处的非法违法行为要相互通报。

(二)曲河街道办事处要履行属地监管责任,严格落实安全生产工作责任制,深刻汲取事故教训,深入分析辖区内安全生产重点问题,认真研究落实安全生产工作措施。要加强对在建项目的安全监管力度,切实履行职责,坚决杜绝不执行、执行不到位的现象发生。

(三)市质安站要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全”的原则,认真履行部门监管责任,要加大监管巡查力度,加强对在建工程的质量安全监督管理,严厉打击建设工程非法分包、转包行为和挂证非法违法行为。

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